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第三节 心脏瓣膜病（第4页）

４．超声心动图。①Ｍ型显示主动脉瓣开放及关闭速度增加，主动脉瓣舒张期关闭线双线距＞１ｍｍ，舒张期二尖瓣前叶有细颤波。左室及左房增大，左室心肌肥厚。②二维超声显示主动脉瓣增粗，回声增强，瓣叶在舒张期对合不全，心室舒张时，主脉血回流致使二尖瓣前叶中央部分开放受限而呈平坦波形，重者中央部分凹陷呈“微笑征”。③脉冲多普勒超声示舒张期主动脉血流增多，主脉根部活动度增大，在左室流出道可记录到舒张期湍流。

５．心导管检查及心血管造影。急性严重的主动脉瓣关闭不全或瓣膜置换术前，应做心导管检查，确定主动脉瓣关闭不全的程度。经内科治疗无效的患者，应进行紧急手术。心导管检查能评价左室功能，显示冠状动脉的解剖。

【治疗原则】

主动脉瓣关闭不全有症状和血流动力学障碍时应该尽早手术。

【治疗方案】

１．内科治疗。①适当限制体力活动，预防感染性心内膜炎。

上呼吸道感染、口腔感染、手术（包括牙科、尿道、肠道手术）时，必须应用抗生素预防。②治疗心绞痛和心衰。控制心衰应用减轻后负荷的药物，如ＡＣＥ抑制剂、硝苯地平等，以减少反流量，减轻心脏负荷。

２．外科治疗。主动脉瓣膜置换术疗效肯定。

【注意事项】

内科药物治疗仅改善症状，一旦有症状和血流动力学障碍时应该尽早手术。适应证如下：①患者劳力性心慌、气短加重，或有心绞痛和心衰。②左室增大（ＬＶＥＤＤ＞５５ｍｍ）或舒张血压低于４０ｍｍＨｇ时，应考虑手术。③左室舒张末内径轻度增大（ＬＶＥＤＤ５０～５４ｍｍ）时应４～６个月随访１次，当左室舒张末径＞５５ｍｍ时建议瓣膜置换术。

三尖瓣和肺动脉瓣疾病

（一）三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄是指三尖瓣的病损引起心脏在舒张期血液自右房流入右室时出现梗阻，单独三尖瓣病变极少，多与二尖瓣病并存。最常见病因是风湿性，少见原因有类癌，心内膜弹力纤维增生症和右房黏液瘤。

【诊断要点】

１．体征。出现静脉淤血的体征，自觉症状较轻，胸骨左缘３～５肋间有低调的舒张中、晚期隆隆样杂音，右侧卧位深吸气时增强。

２．Ｘ线。右房明显增大，肺动脉不扩张，肺血不多。

３．心电图。Ⅱ、Ⅲ、ａｖＦ导联Ｐ增宽振幅高，合并三尖瓣关闭不全时可有右室肥厚图型。

４．右心导管检查。三尖瓣舒张期出现跨瓣压力阶差，右房压增高。

５．超声心动图检查。①Ｍ型显示三尖瓣前叶于舒张期平斜型下降，ＥＦ斜率减小。②二维超声显示，三尖瓣舒张期圆隆状，瓣叶增粗，回声增强，开放受限，其开放幅度小于三尖瓣环的直径。③多普勒超声显示，在三尖瓣右室侧可记录到舒张期湍流。

【治疗方案】

１．内科治疗。积极治疗原发疾病及限制钠盐摄入，并治疗静脉系统淤血。

２．外科治疗。轻中度的三尖瓣狭窄可行经皮球囊三尖瓣扩张术，器质性三尖瓣狭窄较严重时可做外科三尖瓣分离术或瓣膜置换术，合并关闭不全也可考虑直视下做三尖瓣修补术。

【注意事项】

内科保守治疗不能根治瓣膜本身病变，要适时的把握外科手术适应证及早手术。

（二）三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全是由于三尖瓣器质性或功能性损害致收缩期血液由右室反流入右房，并产生血流动力学障碍。大多数为肺心病、肺动脉高压、右心衰竭的功能性三尖瓣关闭不全，少见病因有风湿性、细菌性心内膜炎，三尖瓣脱垂，先心病Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形，外伤及类癌性心脏瓣膜病变。

【诊断要点】

１．有右心室增大，右心收缩性心力衰竭，胸骨下段左右缘的收缩中晚期杂音。

２．Ｘ线显示右心房及右心室增大的证据。

３．心电图可见右室肥大，右房扩大，Ｐ波宽大。

４．超声心动图检查显示。①二维超声显示三尖瓣活动增强，三尖瓣环扩大，器质性损害时瓣膜增厚回声增强。声学造影：可见显影剂往返于右室与右房之间。②脉冲多普勒在右房有收缩期湍流频谱。

【治疗方案】

１．内科治疗。单纯三尖瓣关闭不全而无肺动脉高压，一般不需手术。积极治疗原发疾病及心力衰竭，预防心内膜炎。