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第三节 心脏瓣膜病（第3页）

４．超声心动图可以发现二尖瓣反流的证据，如二尖瓣关闭缘对合不良，左心室和左心房增大，乳头肌、瓣膜、腱索等发生空间位移，多普勒超声发现收缩期左心房内反流频谱。同时，可以发现前外侧乳头肌及其附着的前侧壁心肌或后内侧乳头肌及其附着的下后壁心肌缺血、运动不协调，以及整个二尖瓣装置不协调和变形。

５．左心室造影可以发现左心室扩大、左心室及乳头肌运动不协调、无运动或矛盾运动，并定量测定左心室压力、容量、心室收缩和舒张功能，以及二尖瓣反流程度。

【治疗原则】

病因治疗为主，改善症状为辅。

【治疗方案】

１．对于严重心肌缺血、心肌梗死等引起者应该尽早进行心肌再血管化治疗（ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ）。不能进行心肌再血管化治疗的患者，应用药物积极改善心肌缺血，进行二级预防。

２．如有严重二尖瓣反流导致左心房和左心室明显扩大，并有明显心功能不全时，应该进行二尖瓣人工瓣置换术。

主动脉瓣疾病

主动脉瓣瓣膜病变在临床上很常见，包括于主动脉瓣瓣膜的狭窄、关闭不全或两者并存。主动脉瓣狭窄多见于风湿性心脏瓣膜病和老年退行性心脏瓣膜病，部分患者为先天性二叶瓣畸形和粥样硬化或脂质赘生物累及主动脉瓣所致；而主动脉瓣瓣关闭不全见于风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、主动脉夹层、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣瓣膜黏液变性、Ｍａｒｆａｎ综合征、梅毒性主动脉炎、强直性脊柱炎、严重高血压、外伤等。

（一）主动脉瓣狭窄

由于主动脉瓣瓣膜的先天性异常或后天获得性病理损害，使流经主动脉瓣的血流受阻，造成心脏收缩期负荷过重、心肌损害和血流动力的障碍。

【诊断要点】

１．病史。呼吸困难、心绞痛、晕厥发作或猝死，主动脉瓣区有典型的收缩期喷射性杂音，向颈部传导，伴有收缩期Ｃｌｉｃｋ杂音，脉压减小。

２．Ｘ线胸片。常见主动脉根部狭窄后扩张，主动脉影增宽，左心室扩大，心影呈主动脉型。

３．心电图。电轴左偏及左室肥厚，Ｉ、ａｖＬ、Ｖ４～６导联ＳＴ段下降及Ｔ波倒置。

４．超声心动图检查。①Ｍ型示主动脉瓣回声增强，开放幅度减小。二叶主动脉瓣畸形可见关闭线偏心。②二维超声。主动脉瓣口面积缩小，瓣膜回声增强，主动脉瓣于收缩期呈离心性穹形运动。瓣叶可能钙化，运动幅度减低。③脉冲多普勒超声。在主动脉远端可记录到高速度的收缩期湍流及跨瓣压差。

５．心导管检查。了解冠状动脉床的供血情况，测量心排血量及跨瓣压力阶差，计算瓣口面积，估计左心室功能，若导管能进入左室则造影可显示瓣膜狭窄的征象。

【治疗方案】

１．内科治疗（早期，无症状期）（１）限制剧烈体力活动，以防晕厥及心绞痛发作。

（２）预防感染性心内膜炎。

（３）单纯主动脉瓣狭窄也可考虑行球囊主动脉瓣成形术。

（４）严重主动脉瓣狭窄需手术置换瓣膜，换瓣后需要华法林终生抗凝，保持ＩＮＲ２．０～３．０。

２．外科治疗

（１）手术指征：①左室—主动脉跨瓣压差大于５０ｍｍＨｇ，瓣口面积０．７５ｃｍ２以下。②心电图有左心室肥大。③已出现劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛等。有明显心力衰竭的患者手术效果不佳。

（２）手术预后：①主动脉瓣置换术的手术死亡率为３％～４％。②瓣膜置换术后５年存活率约８０％。③机械瓣的晚期并发症是血栓栓塞，年发生率为２％～３％，人工瓣膜心内膜炎也是常见合并症。

【注意事项】

早期可多年无症状，４０岁以后狭窄进行性加重，一旦出现症状，预后不良，出现症状后平均寿命仅３年左右，容易猝死，需要尽早进行瓣膜置换术。

（二）主动脉瓣关闭不全

由于主动脉瓣叶或瓣环的病理性损害导致瓣膜关闭功能异常，心脏射出的部分血液舒张期由主动脉反流回左心室，引起一系列血流动力学障碍，最终导致心功能不全。

【诊断要点】

１．病史和体征。主动脉瓣区典型的全舒张期“倒水样”杂音伴有脉压增大。

２．Ｘ线心脏相。Ｘ线检查显示左室增大，心影呈靴形。主动脉弓轻度扩张。心功能不全时肺血管影增多，呈肺淤血征象。

３．心电图。心电图显示可有轻度电轴左偏，左室肥大与劳损。