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第二节 慢性阻塞性肺疾病（第3页）

（１）溴化异丙托品气雾剂（ＭＤＩ）２喷，每日２～３次或本品１ｍｌ＋生理盐水２０ｍｌ以压缩空气为动力吸入。

（２）β２受体激动剂：喘乐宁或喘康速１～２喷，每日２～３次，病情重者可加用舒喘灵２．４ｍｇ，每日３次，或博利康尼２．５ｍｇ，每日３次口服。

（３）茶碱类：舒弗美０．１～０．２ｇ，每日２次或葆乐辉０．２～０．４ｇ，每晚１次口服。对茶碱反应明显患者或难以耐受者可改用喘定０．２ｇ，每日３次口服，重症者可考虑静脉滴注氨茶碱。

４．使用糖皮质激素。ＣＯＰＤ加重期住院患者宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松每日３０～４０ｍｇ，连续１０～１４ｄ。

也可静脉给予甲泼尼龙。

５．机械通气的应用

（１）无创性间断正压通气（ＮＩＰＰＶ）：可降低ＰａＣＯ２，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的死亡率。使用ＮＩＰＰＶ要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低ＰａＣＯ２的方法，从而提高ＮＩＰＰＶ的效果，下列ＮＩＰＰＶ在ＣＯＰＤ加重期的选用和排除标准可作为应用ＮＩＰＰＶ的参考。

选用标准：（至少符合其中两项）１）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现腹部矛盾运动。

２）中至重度酸中毒（ｐＨ７．３０～７．３５）和高碳酸血症（ＰａＣＯ２为４５～６０ｍｍＨｇ）。

３）呼吸频率＞２５次／ｍｉｎ。

排除标准：（符合下列条件之一）１）呼吸抑制或停止。

２）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）。

３）嗜睡、意识障碍及不合作者。

４）易误吸者。

５）痰液黏稠或有大量气道分泌物。

６）近期曾行面部或胃食道手术者。

７）头面部外伤，固有的鼻咽部异常。

８）极度肥胖。

９）严重的胃肠胀气。

（２）有创性（常规）机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸困难仍呈进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在ＣＯＰＤ加重期的具体应用指征如下所示。

１）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动。

２）呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ。

３）危及生命的低氧血症（ＰａＯ２＜４０ｍｍＨｇ或ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜２０ｍｍＨｇ）。

４）严重的呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．２５）及高碳酸血症。

５）呼吸抑制或停止。

６）嗜睡、意识障碍。

７）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）。

８）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）。

９）ＮＩＰＰＶ失败或存在ＮＩＰＰＶ的排除指征。

在决定终末期ＣＯＰＤ患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性，患者自身意愿及强化治疗的条件。

最广泛使用的三种通气模式包括辅助—控制通气（ＡＣＭＶ），压力支持通气（ＰＳＶ）或同步间歇强制通气（ＳＩＭＶ）与ＰＳＶ联合模式（ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ）。因ＣＯＰＤ患者存在内源性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ），为减少因ＰＥＥＰｉ所致吸气功耗增加和人—机不协调，可常规加用一适当水平（为ＰＥＥＰｉ的７０％～８０％）的外源呼气末正压（ＰＥＥＰ）。

６．其他治疗措施。在严密监测出入量和血电解质情况下适当补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病均可考虑使用肝素或低分子肝素；积极排痰治疗；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及并发症（休克，ＤＩＣ，上消化道出血，肾功能不全者等）。

７．戒烟。凡吸烟者应劝告患者尽早戒烟，并提供切实有效的戒烟方法。

８．出院医嘱。包括坚持戒烟，具备条件者进行家庭长程氧疗，康复锻炼，预防感冒，定期复查肺功能（ＦＥＶ１，ＦＥＶ１／ＦＶＣ％），有症状时酌情使用抗胆碱能药、β２受体激动剂，缓释和控释茶碱、祛痰药物等。