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第十二节 癫 痫（第3页）

（一）病因治疗

有明确病因者应首先进行病因治疗，如颅内肿瘤，需要手术切除肿物；寄生虫感染，需要抗寄生虫治疗。

（二）药物治疗

无明确病因，或虽有明确病因但不能根除者，需药物治疗。

１．药物治疗一般原则

（１）确定是否用药：发作稀疏，１年或数年发作１次的，可不用药；有乙醇或药物刺激等诱因者，不能坚持服药（如人格异常）可不用药；首次发作或半年以上发作１次者，可向患者及家属讲明药物可能的不良反应和不治疗的可能后果，根据其意愿酌情选用或不用抗癫痫药物。半年内发作２次以上者，一经诊断明确，即应用药。

（２）正确选择药物：①根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药。癫痫类型与药物治疗关系密切，是选药的重要依据。卡马西平、丙戊酸钠和苯妥英钠等抗癫痫谱较广泛，但不同药物治疗不同类型发作有明显差异。②药物治疗反应。不同药物抗癫痫谱可有交叉，且个体差异较大，临床需根据患者的药物反应进行调整。如一种药物达到有效血药浓度而效果不显，或因不良反应不能继续应用，则应撤下，改用次选药物。除非已发生严重不良反应，换药须有一定的重叠时间，至少１周时间。如一种药物有效但控制发作不理想，可增加第二种药，待发作被控制并稳定一段时间后可试行将第一种药逐渐减量，若减药期间再出现发作应考虑联合用药。③综合考虑患者的年龄、全身状况、耐受性及经济情况。例如，苯妥英钠对骨骼系统发育有影响，小儿要避免使用；苯巴比妥对小儿智能、行为有一定影响，儿童不要长期使用。很多药物通过肝、肾代谢，须注意患者的肝、肾功能改变。由于其往往需要长期用药，因而所选的药物需有稳定的来源。

（３）单药或联合用药：单药治疗是应遵循的基本原则。以下情况可考虑联合用药，一种药物达到有效血药浓度而控制发作仍不理想；患者有多种发作类型；Ｌｅｎｎｏｘ－Ｇａｓｔａｕｔ综合征患者在逐一试用单药治疗无效时可联合用药。２种或多种抗癫痫药物合用不能提高疗效还可增加不良反应和患者经济负担，一般２种，最好不超过３种。

（４）用药方法：根据药物的性质决定服用方法。半衰期长者每日１～２次，如苯妥英钠等；半衰期短者每日３次服用。为减少胃肠道刺激，可饭后服药。

（５）个体化治疗及长期监控：由于患者个体差异较大，有的在较低血药浓度就已经有效，有的在治疗浓度内即出现明显的毒性反应，临床应注意监控疗效及药物毒副反应，及时调整剂量以达到最佳疗效和避免不良反应。

（６）严密监测药物不良反应：所有抗癫痫药物均有不良反应，剂量相关性不良反应最常见。用药前需查肝肾功能、血尿常规，以后定期复查，至少持续半年。多数常见不良反应为短暂性，缓慢减量即可明显减少，严重特异反应如卡马西平、拉莫三嗪所致皮疹，丙戊酸、卡马西平导致肝损伤、血小板减少等，须考虑减药、停药或换药。

（７）坚持长期规律治疗：癫痫治疗是一个长期过程，特发性癫痫通常在控制发作１～２年后，非特发性癫痫在控制发作３～５年后才考虑减量和停药，部分患者需终生服药。

（８）掌握停药时机及方法：特发性强直—阵挛发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制４～５年后，失神发作停止半年后可考虑停药。病程越长、剂量越大、停药越应缓慢。整个过程一般不少于１～１．５年。若有复发，则重复给药。症状性癫病及复杂部分性发作、强直性发作、非典型失神发作或兼有多种形式发作的患者通常需长期治疗。

２．常用的抗癫痫药

（１）传统ＡＥＤｓ

１）苯妥英钠（Ｐｈｅｎｙｔｏｉｎ，ＰＨＴ）。对ＧＴＣＳ和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。本药吸收变动很大，取决于进入体内的部位。口服４～８ｈ血浓度达高峰，治疗剂量与中毒剂量接近，小儿不易发现毒副反应，婴幼儿和儿童不宜服用。成人剂量每日２００ｍｇ，再加量时要慎重。半衰期在２０ｈ以上，达到稳态后成人可日服１次。不良反应为剂量相关性，如皮疹、齿龈增厚、毛发增生和面容粗糙等，干扰叶酸代谢可发生巨幼红细胞性贫血，必要时可同时服用叶酸。

２）卡马西平（ｃａｒｂａｍａｚａｐｉｎｅ，ＣＢＺ）。是部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他抗癫痫药物，对继发性ＧＴＣＳ亦有较好的疗效，但可加重失神和肌阵挛发作。胃肠道吸收慢，口服４８ｈ达峰浓度，半衰期１２～３５ｈ。常规治疗剂量１０～２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），起始剂量应为２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），１周后渐加至治疗剂量。否则易出现头昏、共济失调等不良反应。其他不良反应包括变态反应，影响心脏传导功能等。

３）丙戊酸钠（ｖａｌｐｒｏａｔｅ，ＶＰＡ）。是一种广谱抗癫痫药物，是全面性发作，尤其ＧＴＣＳ合并典型失神发作的首选药，也用于部分性发作。口服吸收快，与血浆蛋白结合力高。强调本药的单药治疗，不仅肝毒性反应低，而且药效好。一般不良反应较短暂，轻微。常规剂量成人每日６００～１５００ｍｇ，儿童２０～５０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）。

４）苯巴比妥（ｐｈｅｎｏｂａｒｂｉｔａｌ，ＰＢ）。常作为小儿癫痫的首选药物，较广谱，起效快，对ＧＴＣＳ疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作，对发热惊厥有预防作用；可用于急性脑损害并发癫痫或癫痫持续状态。常规剂量成人每日６０～１５０ｍｇ，小儿＜３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）。较安全，价格低廉，常见不良反应有镇静、（儿童）多动和认知障碍等。

５）扑痫酮（Ｐｒｉｍｉｄｏｎｅ，ＰＭＤ）。经肝代谢成为有抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺（ｐｈｅｎｙｌｅｔｈｙｌｍａｌｏｎａｍｉｄｅ）。适应证是ＧＴＣＳ，以及单纯和复杂部分性发作。

６）乙琥胺（ｅｔｈｏｓｕｘａｍｉｄｅ，ＥＳＸ）。仅用于单纯失神发作和肌阵挛发作。吸收快，约２５％以原型由肾脏排泄，与其他抗癫痫药物很少相互作用，几乎不与血浆蛋白结合。

７）氯硝西泮（ｄｏｎａＺｅｐａｍ，ＣＮＺ）。直接作用于安定受体（ＧＡＢＡ受体亚单位），起效快，但易出现耐药使作用下降。作为辅助用药，小剂量常可取得良好疗效，成人试用每日１ｍｇ，必要时逐渐加量；小儿试用每日０．５ｍｇ。

（２）新型抗癫痫药物：是最近开始在临床上应用的新药，也是治疗难治性癫痫的主要药物。

１）托吡酯（ｔｏｐｉｒｍａｔｅ，ＴＰＭ）。商品名为妥泰。为单糖磺基衍生物，对难治性部分性发作、继发ＧＴＣＳ、Ｌｅｎｎｏｘ－Ｇａｓｔａｕｔ综合征和婴儿痉挛症等均有一定疗效。半清除期２０～３０ｈ。常规剂量成人每日７５～２００ｍｇ，儿童３～６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），应从小剂量开始，缓慢增至治疗剂量。很少出现严重毒副作用。

２）拉莫三嗪（ａｍｏｔｒｉｇｉｎｅ，ＬＴＧ）。对部分性发作、ＧＴＣＳ和Ｌｅｎｎｏｘ－Ｇａｓｔａｕｔ综合征有效，对肌阵挛发作无效。成人起始剂量２５ｍｇ，每日２次，之后缓慢加量，维持剂量每日１５０～３００ｍｇ；儿童起始剂量２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），维持剂量５００ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）；与丙戊酸合用剂量减半或更低。不良反应较少，加量过快时易出现皮疹。

３）加巴喷丁（Ｇａｂａｐｅｎｔｉｎ，ＧＢＰ）。是人工合成能自由通过血脑屏障的拟ＧＡＢＡ药。主要用于难治性癫痫的添加治疗，对自动症、部分继发全面性发作特别有效，对ＧＴＣＳ亦有效。不经肝代谢，以原型由肾排泄。起始剂量３００ｍｇ，每日３次，维持剂量每日９００～４８００ｍｇ，分３次服。

４）菲氨脂（ｆｅｌｂａｍａｔｅ，ＦＢＭ）。对部分性发作和Ｌｅｎｎｏｘ－Ｇａｓｔａｕｔ综合征有效，可用行单药治疗。起始剂量４００ｍｇ，维持剂量每日１８００～３６００ｍｇ。９０％以原型经肾排泄，可出现再生障碍性贫血和肝毒性。

５）氨己烯酸（ｖｉｇａｂａｔｒｉｎ，ＶＧＢ喜保宁）。对部分性发作治疗优于全身性发作，对Ｌｅｎｎｏ－Ｇａｓｔａｕｔ综合征、婴儿痉挛亦有效，也可用作单药治疗。主要经肾脏排泄。起始剂量５００ｍｇ，每日２次，每周增加５００ｍｇ，维持剂量每日２～４ｇ，分２次服。

３．手术治疗。有些患者经２年以上正规的抗癫痫治疗，尽管试用所有主要的抗癫痫药物单独或联合应用，且已达到患者所能耐受的最大剂量，但每月仍有４次以上发作称为难治性癫痫（ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅｅｐｉｌｅｐｓｙ）。其中包括２０％～３０％的复杂部分性发作患者用各种ＡＥＤｓ治疗难以控制发作。可考虑手术治疗。半球切除术、软脑膜下横断术、病灶切除术、胼胝体切开术都是目前常用方法，可酌情选用。