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第七章 内分泌系统疾病用药（第1页）

第一节　甲状腺功能亢进

【概述】

甲状腺功能亢进危象是指甲亢病情突然加重出现危及患者生命的状态。其诱因主要为感染、精神刺激、劳累、手术、外伤、不适当停用抗甲状腺药物等。临床表现为多系统、器官的功能障碍。

【诊断要点】

１．临床表现

（１）体温急剧上升，高热３９℃以上。皮肤潮红，大汗淋漓，继而汗闭、虚脱。

（２）中枢神经系统：极度烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷。

（３）心血管系统：心悸，气短，心动过速，常达１６０次／ｍｉｎ，与体温升高程度不成比例；可有心律失常、心衰、休克。

（４）胃肠道：食欲下降，频繁恶心呕吐，腹痛腹泻，体重下降。

（５）肝脏：肝脏肿大，肝功能失常，终至肝细胞功能衰竭，出现黄疸。

（６）实验室检查：符合甲亢，电解质紊乱（低钾、低钠血症）。

２．典型临床表现。淡漠，嗜睡，反射减退，低热，恶病质，心率稍快，脉压差小，突眼和甲状腺肿常是轻度的，可有心衰，谵妄，昏迷。临床上称之为淡漠型甲亢危象。

【治疗原则】

１．去除诱因，积极治疗感染。

２．抑制甲状腺激素（ＴＨ）的合成、释放。

３．抑制组织Ｔ４转换成Ｔ３或者抑制Ｔ３与细胞受体的结合。

４．降低血ＴＨ浓度。

５．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

６．供氧、保证呼吸道通畅、高热者给予物理降温，必要时药物降温。

７．病情稳定后，选择合适的甲亢治疗方案，积极治疗原发病。

【临床用药】

１．硫脲类和咪唑类药物。通过抑制进入甲状腺内的无机碘氧化为有机碘和碘化酪氨酸的偶联，从而有效地抑制甲状腺激素的合成。但要使血Ｔ３、Ｔ４降至正常水平，则需待贮存于甲状腺内的甲状腺激素排出耗尽后使能达到。故需早期用药，并使用较大剂量。丙硫氧嘧啶首剂６００ｍｇ，以后２００ｍｇ，每４～６ｈ１次，如果无丙硫氧嘧啶可用等量甲硫氧嘧啶或甲巯咪唑首剂６０ｍｇ，然后给每日维持量（３００～６００ｍｇ），分３次服。不能口服的昏迷患者，可将药磨碎鼻饲给药。丙硫氧嘧啶疗效可能较好，因其能抑制周围组织的Ｔ４向Ｔ３转化。

２．碘剂。能迅速阻止甲状腺释放甲状腺激素，给大剂量丙硫氧嘧啶１ｈ后开始使用，首剂复方碘溶液３０滴，之后每次１０～２０滴，４次／ｄ，也可静滴碘化钠１～３ｇ或复方碘溶液３～４ｍｌ／ｄ。

危象缓解后，３～７ｄ停用碘剂。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂０．５～１．５ｇ／ｄ，分３次口服，连用数天。急性症状控制后即行减量至停药，以免引起“碘脱逸”，使病情难以控制。碘剂对已用碘作术前准备的甲亢危象可能无效。

３．碳酸锂。通过降低甲状腺滤泡细胞膜腺苷酸环化酶活性，抑制细胞内环磷酸腺苷介导的生化反应和甲状腺激素的释放，从而降低Ｔ３、Ｔ４水平。碳酸锂与硫脲类或咪唑类药物联合使用，能迅速控制病情，有效地使血Ｔ３、Ｔ４浓度在２～３ｄ降至正常水平。因锂盐有刺激骨髓增生的作用，特别适用于白细胞减少的患者，对已用碘作术前准备的危象患者尤其适用。剂量为每日７５０ｍｇ，分３次，口服。在使用碳酸锂期间应密切观察血锂浓度，使血锂浓度维持在０．３～０．５ｍｍｍｏｌ／Ｌ有效范围，当血锂浓度达１ｍｍｏｌ／Ｌ时，可出现毒性反应，需减药或停药，肾功能不全者，应减少用量。

４．普萘洛尔（心得安）。心得安可以抑制甲状腺激素对交感神经的兴奋作用，同时使外周血Ｔ４转化为Ｔ３减少。在一般甲亢危象患者，使用心得安可以明显改善交感兴奋症状、减慢心室率、并使高输出量心衰患者的心输出量下降。但以下情况应禁用或慎用：房扑、传导阻滞尤其是房颤伴Ⅱ度以上ＡＶＢ（连续两个Ｒ－Ｒ超过１．２ｓ）、心脏基础储备功能不全或出现充血性心力衰竭、支气管哮喘或痉挛状态。用法：２０～４０ｍｇ，口服，６～８ｈ１次；或在密切监护下，稀释后静脉内缓慢注射，１ｍｇ／ｈ，每分钟不超过１ｍｇ，重复注射１ｍｇ须在２ｍｉｎ以后。

５．利血平和胍乙啶。为肾上腺能阻断剂，可使组织储存的儿茶酚胺耗竭，适用于血压升高或正常的患者，利血平１～２ｍｇ肌注，６～８ｈ１次，症状缓解后减量。胍乙啶口服１～２ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），３次／ｄ。

６．肾上腺皮质激素。甲亢患者肾上腺皮质激素的降解和排出加速，甲亢危象时肾上腺皮质激素的需要增加，因而出现肾上腺皮质激素相对不足。加之肾上腺皮质激素还可抑制甲状腺激素的分泌及外周组织Ｔ４转化为Ｔ３的作用，还有抑制周围组织对甲状腺激素的反应以及退热、抗休克作用。有高热、虚脱或休克的患者更加应该使用。氢化可的松１００ｍｇ，静脉滴注，１次／（６～８）ｈ；也可用地塞米松１０～２０ｍｇ静滴。

７．补充液体及能量。甲亢危象患者的能量代谢增高，由于发热、出汗、呕吐等消耗大量水分，因此需予补充。每日水分４０００ｍｌ左右，可定时测定尿比重和（或）渗透压确定补水量是否足够。同时大量补充Ｂ族维生素、维生素Ｃ等。

８．降温、给氧及对症治疗。