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第六节 肺 栓 塞（第1页）

概述】

肺栓塞（ＰＥ）是各种栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。以肺血栓栓塞症最为多见。通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）。引起ＰＴＥ的血栓主要来源于静脉系统或右心的血栓。常为深静脉血栓形成（ＤＶＴ）的并发症，现代的共识是将肺栓塞与深静脉血栓形成视为同一病理过程的不同表现，统称为静脉血栓栓塞疾病（ＶＴＥ）。

【临床表现】

１．症状。ＰＥ的临床症状缺乏特异性。可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。主要表现为呼吸困难及气促，尤以活动后为明显；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为ＰＥ的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽和心悸。部分患者可由于深静脉血栓形成，特别易出现在下肢，表现为患肢肿胀、疼痛或压痛，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。临床上所谓肺栓塞肺梗死“三联症”（呼吸困难、胸痛及咯血）较少，发生率不足３０％。

２．体征。呼吸急促和呼吸频率增快（＞２０次／ｍｉｎ）是最常见的体征。也可有心动过速、血压变化甚至休克、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动。肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿音，肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（２３％），Ｐ２＞Ａ２，三尖瓣区收缩期杂音，偶闻血管杂音。存在深静脉血栓时，可发现患肢肿胀、周径增粗、浅静脉扩张、皮肤色素沉着。

３．深静脉血栓的症状与体征。在注意ＰＴＥ的相关症状和体征并考虑ＰＴＥ诊断的同时，要注意发现是否存在ＤＶＴ，特别是下肢ＤＶＴ。下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。

【检查】

１．血浆Ｄ－二聚体（Ｄ－ｄｉｍｅｒ）。Ｄ－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高。Ｄ－二聚体，尤其是酶联免疫吸附法的结果，较为可靠。对急性ＰＥ诊断的敏感性达９２％～１００％，但特异性较低，仅为４０％～４３％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使Ｄ－二聚体升高。临床上Ｄ－二聚体对急性ＰＥ有较大的排除诊断价值，若其含量低于５００μｇ，可基本除外急性ＰＥ。

２．Ｘ线胸片。可见斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Ｈａｍｐｔｏｍ驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Ｗｅｓｔｅｒｍａｒｋ征）等对ＰＥ诊断具有重要价值，但缺乏特异性。

３．放射性核素肺通气／灌注扫描。典型ＰＥ呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但很多疾病可影响患者的肺通气和血流状况，使判定困难。

４．螺旋ＣＴ和电子束ＣＴ造影。能发现段以上肺动脉内栓子，是ＰＥ的确诊手段之一。其直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。但对亚段ＰＥ的诊断价值有限。

５．磁共振成像（ＭＲＩ）。对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于碘造影剂过敏的患者。且具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为确定溶栓方案提供依据。

６．心电图。大多为非特异性改变。较常见的有Ｖ１～Ｖ４的Ｔ波改变和ＳＴ段异常；部分病例可出现ＳⅠＱⅢＴⅢ征（即Ｉ导Ｓ波加深，Ⅲ导出现Ｑ／ｑ波及Ｔ波倒置）；以及完全或不完全右束支传导阻滞、肺型ｐ波、电轴右偏和顺时针转位等。多在发病后即刻开始出现，其后随病程的演变呈动态变化。

７．超声心动图。严重病例可发现右室壁局部运动幅度降低、右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流速度增快、下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。

提示肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，但尚不能作为ＰＥ确诊依据。若在右房或右室发现血栓或肺动脉近端血栓，同时患者临床表现符合ＰＥ，可作出诊断。

８．肺动脉造影。为ＰＥ诊断的经典方法，敏感性和特异性分别为９８％和９５％～９８％。ＰＥ的直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。但为有创性检查，可发生严重并发症甚至致命，应严格掌握其适应证。

【诊断】

（一）诊断要点

目前ＰＴＥ的诊断仍然存在着困难，临床诊断的准确率不及５０％，如果临床评估加上一项或多项非侵入性检查方法，则可明显提高诊断或除外ＰＴＥ的准确率。肺血管动脉造影是公认的诊断金指标，但是昂贵有创，因此在怀疑ＰＴＥ时采用非侵入性诊断手段显得尤为重要，其中包括肺螺旋ＣＴ、肺通气灌注扫描、Ｄ－二聚体测定，某些情况下需要做下肢血管超声等。对怀疑ＰＴＥ者进行这些检查后，９９％的患者可做出确诊或除外诊断，而不需要肺动脉血管造影。

为便于临床上对不同程度的ＰＴＥ采取相应的治疗，２００１年中华医学会呼吸病学分会制定了肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案），建议将ＰＴＥ作以下临床分型：大面积ＰＴＥ（ｍａｓｓｉｖｅ，ＰＴＥ）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜９０ｍｍＨｇ，或较基础值下降幅度≥４０ｍｍＨｇ，持续１５ｍｉｎ以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积ＰＴＥ（ｎｏｎｍａｓｓｉｖｅ，ＰＴＥ）：不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积ＰＴＥ（ｓｕｂｍａｓｓｉｖｅＰＴＥ）亚型。

（二）鉴别诊断

１．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。

２．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺功能亢进。

３．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其他心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。

【治疗常规】

（一）治疗原则

ＰＥ治疗目的为渡过ＰＥ危急期，缩小或消除血栓，缓解栓塞引起心肺功能紊乱及防止再栓塞，肺栓塞的治疗方法包括全身抗凝、溶栓治疗、手术血栓切除术和血管再通术等。目前内科的主要治疗方法是抗凝和溶栓治疗，强调尽早开始。

（二）治疗方案

１．一般处理。对高度疑诊或确诊ＰＴＥ的患者，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力以防止栓子再次脱落；对于有焦虑和惊恐症状的患者可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。同时应进行监护，严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化等。

２．急救措施。对有低氧血症的患者，采用吸氧后多数患者的ＰａＯ２可达到８０ｍｍＨｇ以上；但是合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。

可采用小潮气量策略或压力限制性通气方式等，降低正压通气对循环的不利影响。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。